תוכן עניינים
מה חשוב לרופא לדעת לפני שהוא מחליט על טיפול בחולה בסרטן הערמונית?
חולה שמאובחן עם סרטן הערמונית נדרש לבצע סדרת בדיקות, כדי לענות על שתי שאלות בסיסיות:
1. האם המחלה ממוקמת רק לערמונית או שהיא כבר הספיקה לשלוח גרורות לאיברים מרוחקים?
2. במקרה שהמחלה ממוקמת ועוד לא התפשטה לאברים אחרים, מה הסיכון שהיא תתפשט?
כיצד קובעים את רמת הסיכון שהמחלה תתפשט?
רמת הסיכון נקבעת על פי מספר פרמטרים:
- רמת הסמן PSA בדם
- דרגת המחלה שנקבעת על-ידי הפתולוג כדרוג ע"ש גליסון
- שלב המחלה שנקבע באמצעות בדיקה רקטלית ידנית ובדיקות הדמיה
רמת הPSA בדם:
- דרגת סיכון נמוכה: רמת PSA פחות מ- 10
- דרגת סיכון בינונית: רמת PSA מעל 10 ופחות מ- 20
- דרגת סיכון גבוהה: רמת PSA מעל 20
דרוג ע"ש גליסון:
- דרגת סיכון נמוכה: 6
- דרגת סיכון בינונית: 7
- דרגת סיכון גבוהה: 10,9,8
שלב המחלה
- דרגת סיכון בינונית: משוש גוש בשתי האונות
- דרגת סיכון גבוהה: משוש מחלה שחורגת מקופסית הבלוטה או מערבת את שלפוחית הזרע
מסכמים את כל הנתונים וקובעים את דרגת הסיכון הכוללת להתפשטות מחלה ב- 10 שנים:
- נמוכה: כל הפרמטרים בתחום דרגת הסיכון הנמוכה ~10%
- בינונית: לפחות פרמטר אחד בדרגת הסיכון הבינונית וללא פרמטר בדרגת הסיכון הגבוהה ~30%
- גבוהה: לפחות פרמטר אחד בדרגת הסיכון הגבוהה מעל 60%
מה הן האופציות הטיפוליות לריפוי המחלה?
האופציות הטיפוליות העומדות בפני חולה סרטן הערמונית, שמחלתו עוד לא התפשטה ושלחה גרורות, נקבעות על-סמך מספר פרמטרים:
- גיל החולה (חולה מעל גיל 70 בדרך-כלל לא יהיה מועמד לניתוח רדיקלי עקב סיבוכי הניתוח)
- מצב בריאותי כללי
- מחלות נלוות
- דרגת סיכון המחלה
לאחר ברור יסודי ומקיף, ימליץ הרופא לחולה על האופציה הטיפולית המועדפת. הרופא יכול להיות אורולוג, אונקולוג או מקרין, ורצוי שיהיה בעל הכשרה מיוחדת לטיפול במחלה.
בחלק גדול מהמקרים ישנה יותר מאופציה אחת טובה. במקרים אלו רצוי מאד שיוצגו בפני החולה האופציות השונות והיתרונות והחסרונות בכל אפשרות. לבסוף על קבלת החלטה להתחשב הן במצב החולה ומחלתו והן בהעדפותיו של החולה.
הטיפולים הדפניטיבים המקובלים לריפוי המחלה הינם:
- ניתוח כריתת ערמונית רדיקלי (ניתוח פתוח, לפרוסקופי או באמצעות רובוט)
- קרינה מייננת מדויקת לערמונית (קרינה באמצעות מאיץ חיצוני)
- ברכיתרפיה (קרינה באמצעות החדרת זרעונים רדיואקטיביים לתוך הערמונית)
- טיפולים נוספים שיעילותם עדיין לא הוכחה מספיק כגון קריותרפיה ו- HIFU
אפשרות נוספת שמומלצת לחולים רבים תהיה מעקב אקטיבי בלבד. החולים המתאימים למעקב בלבד הינם אלה עם מחלה בהיקף קטן, בדרך-כלל בגילאים מעל 75-70, עם מחלות רקע נוספות ועם תוחלת חיים מוערכת של לא יותר מ- 10 שנים.
יחד עם זאת, ניתן להמליץ על מעקב בלבד גם לחולים צעירים ובריאים יותר, בתנאי שיקפידו על מעקב צמוד, שיסכימו על ביצוע ביופסיות חוזרות אחת למספר שנים ושיהיו מודעים שקיים סיכוי לא קטן שלבסוף יזדקקו לטיפול דפניטיבי.
מתי מנתחים?
ניתוח כריתת הערמונית הינו עדיין צורת הטיפול השכיחה ביותר לריפוי המחלה. רוב האורולוגים נוטים להמליץ על ניתוח ברגע שמאובחנת המחלה בכל חולה מתחת לגיל 70. יחד עם זאת, חשוב להדגיש שישנם חולים רבים שיוכלו להרוויח מצורות טיפול אחרות לא פחות מאשר ניתוח. חשוב מאוד להכיר את האופציות שהוזכרו לעיל ואת היתרונות והחסרונות בכל שיטת טיפול.
החולה הקלאסי שיכול להרוויח מניתוח הינו חולה מתחת לגיל 70, עם דרגת סיכון נמוכה או בינונית להתפשטות המחלה.
ישנם אורולוגים הדוגלים בניתוח חולים בסיכון גבוה להתפשטות מחלה. גישה זו הינה לגיטימית, אך חשוב להדגיש שהסיכון להישנות מחלה או לקיום שארית מחלה לאחר הניתוח הוא גבוה, מה שיחייב טיפול הצלה בהקרנות למיטת הערמונית עם כל תופעות הלוואי הנלוות. לדעתי, וזו דעתי האישית, חולים בסיכון גבוה ירוויחו יותר מטיפול משולב של הקרנות וטיפול הורמונלי (מדכא טסטוסטרון) לשנתיים.
עוד חשוב להדגיש שאין הוכחות בספרות המקצועית שניתוח עדיף על הקרנות בכל קבוצת חולים שהיא. יחד עם זאת, היתרון בביצוע ניתוח כטיפול ראשון בחולים עם סרטן הערמונית מקומי, נעוץ בכך שתמיד ניתן להוסיף קרינה, במקרה שהמחלה מראה סימני חזרה. לעומת זאת, מתן קרינה קודם לא מאפשר, במקרה של הישנות מחלה, ביצוע ניתוח בשדה הקרינה.
בסופו של עניין, ההחלטה על ניתוח הינה מותאמת לכל חולה באופן אישי ומתחשבת בנתוני המחלה ובנתוני החולה.
מה הסיבוכים של ניתוח?
ניתוח כריתת הערמונית יכול לגרום לסיבוכים גם כשהוא מתבצע על-ידי האורולוגים המקצועיים ביותר. מעבר לסיבוכים שמשותפים לכל ניתוח, כמו סיבוכי הרדמה וסיבוכים בלתי צפויים אחרים, ישנם 2 סיבוכים עיקריים שצריך להיות מודעים אליהם: דליפת שתן ואימפוטנציה.
כל חולה שמנותח בניתוח זה יסבול מדליפת שתן למשך מספר שבועות. יחד עם זאת, רק 5% מהחולים יסבלו מדליפת שתן פרמננטית לאחר שנותחו על-ידי מנתח מיומן.
בנוגע לאימפוטנציה, המנתחים המנוסים בדרך-כלל מדווחים על שכיחויות נמוכות מאד של אימפוטנציה בחוליהם. יחד עם זאת, מקובל לחשוב שבין 20 ל- 30 אחוזים מהחולים יסבלו מאימפוטנציה משמעותית לאחר הסרת הערמונית.
מה הם סיכויי ההחלמה לאחר ניתוח כריתת הערמונית?
סיכויי ההחלמה לאחר ניתוח כריתת הערמונית מותאמים באופן ישיר לדרגת הסיכון המשוערת של החולה טרם הניתוח.
- דרגת סיכון נמוכה: סיכויי החלמה ~90%
- דרגת סיכון בינונית: סיכויי החלמה ~70%
- דרגת סיכון גבוהה: סיכויי החלמה פחות מ- 50%
יחד עם זאת, חשוב להדגיש שסיכויי ההחלמה לאחר ניתוח כריתת הערמונית יכולים להשתנות באופן ניכר גם בתוך קבוצות דרגות הסיכון. לדוגמה: אצל חולה עם PSA מעל 100 שלא אובחנו אצלו גרורות, הסיכוי לפתח גרורות קרוב ל- 100% ואין הצדקה לניתוח במצב זה. אותו דבר בחולים עם מחלה שמאופיינת בדרגה פתולוגית של גליסון 10, עם נוכחות מחלה בכל הגלילים הנבדקים ועדות בהדמיה שהמחלה מערבת את בלוטות הזרע. גם כאן הסיכויים שניתוח ירפא את החולה אפסיים, ויש לשקול ברצינות הקרנות חיצוניות משולבות בטיפול הורמונלי.
טיפול הורמונלי בחולים עם סרטן הערמונית
מדוע נותנים טיפול הורמונלי?
מטרת הטיפול ההורמונלי היא להפחית את השפעת האנדרוגן/טסטוסטרון על התאים הסרטניים, באמצעות הפחתת ייצור ההורמון ו/או חסימת הקולטן להורמון, הנמצא על תאי סרטן הערמונית.
ההורמונים האנדרוגנים גורמים לצמיחה ולשגשוג של תאי ערמונית שפירים וממאירים. עובדה זו ידועה כבר מ- 1941, והיא זו שהובילה להוכחת הטיפול ההורמונלי כטיפול יעיל ביותר בסרטן הערמונית.
מהו טיפול הורמונלי?
הטיפול ההורמונלי הנחשב ליעיל ביותר הוא קסטרציה (סירוס), הגורם להפחתת ייצור ההורמון באשך – האיבר שבו מיוצרים 90% מההורמון הגברי. סירוס יכול להתבצע באופן ניתוחי באמצעות כריתת אשכים או באופן כימי-תרופתי.
מהו סירוס ניתוחי?
זוהי פרוצדורה קלה וזולה יחסית. יש לה יתרון בעיקר לחולים שנזקקים לטיפול הורמונלי דחוף ומהיר, לחולים שבעת אבחנתם מתגלה גרורה הלוחצת על חוט השדרה ולחולים שהנוחות של טיפול חד-פעמי ובלתי הפיך מתאימה להם יותר. שיטה זו מהווה אופציה רק למטופלים עם מחלה גרורתית, שבה נדרש טיפול ארוך טווח ובדרך-כלל לכל החיים.
מהו סירוס כימי?
הסירוס הכימי מבוצע באמצעות הזרקה תת-עורית של תרופה אחת ל- 3 חודשים. רשימת התרופות הניתנות כוללת: zoladex, suprefact depot ,lucrin, decapeptyl ועוד.
התרופות מדמות את ההורמון LHRH / GnRH, המופרש באופן טבעי בפולסים על-ידי אזור במוח הנקרא היפותלמוס, שבאופן טבעי משפיע על בלוטת יותרת המח (היפופיזה) המפרישה הורמון אחר (LH), המפעיל את ייצור הטסטוסטרון באשך.
התרופות המצוינות לעיל, מדמות מצב של הזרקת הורמון באופן קבוע (לא בפולסים), מה שגורם לתגובה ההפוכה ולבסוף לדיכוי ייצור הטסטוסטרון באשכים. רמת הטסטוסטרון יורדת לרמת סירוס תוך כשבועיים עד 3 שבועות ממתן הזריקה הראשונה.
מהן תופעות הלוואי של הטיפול ההורמונלי?
תופעות הלוואי של הטיפולים ההורמונליים הן משמעותיות ונובעות מהירידה המשמעותית ברמת הטסטוסטרון בדם. תופעות הלוואי העיקריות הן: ירידה בתפקוד ובחשק המיני (ב- 95% מהמטופלים), גלי חום, השמנה (בעיקר כרס), ירידה במסת השריר ואוסטיאופתיה-אוסטאופורוזיס (בריחת סידן). בנוסף לכך, ייתכנו עלייה ברמות הסוכר ושינויים בפרופיל השומנים בדם, כולסטרול וטריגליצרידים, ובעקבות זאת עלייה בסיכוי לתחלואה הלבבית. בטווח הארוך יותר ייתכנו שינויים קוגניטיביים ונטייה למצב רוח ירוד.
כיצד ניתן להקל על תופעות הלוואי?
ראשית, רצוי מאד שחולה תחת טיפול הורמונלי יהיה תחת מעקב של אונקולוג, המתמחה בתחום זה. בנוסף לכך, מומלץ מאוד להקפיד על פעילות גופנית למניעת השמנה, בריחת סידן, דלדול שרירים וכיוצא בכך.
חולה המקבל טיפול הורמונלי לטווח הארוך, נדרש לבצע בדיקות תקופתיות הכוללות:
- בדיקת צפיפות עצם
- בדיקה קרדיאלית מקיפה
- מרפאה לתפקוד מיני (למעוניינים)
חשוב לזכור! אמנם אין תופעות של טיפול כימי, כגון נשירת שיער והקאות, ואין סימנים חיצוניים בולטים, אך לטווח הארוך אין זה טיפול קל.
מתי מחליט האונקולוג להתחיל טיפול הורמונלי לחולה עם סרטן הערמונית?
- במחלה גרורתית – כיום רוב החולים מאובחנים עם סרטן הערמונית בשלב מוקדם של המחלה הודות לבדיקת ה- PSA בדם. רק כ- 15-10% מהחולים מאובחנים בשלב מתקדם, כשהמחלה התפשטה לאיברים אחרים ובעיקר לעצמות. הטיפול ההורמונלי הוא קו הטיפול הראשון והיעיל ביותר לאנשים עם סרטן ערמונית גרורתי. הוא אמנם אינו מרפא, אך הוא יכול לגרום לירידת ה- PSA לתחום הנורמה בכ- 90% מהמטופלים, ולגרום לשיפור בסימפטומים כגון הפחתה משמעותית בכאב. זמן התגובה לטיפול שונה מאדם לאדם, וישנם מטופלים שיגיבו לטיפול במשך שנים. בממוצע זמן התגובה לטיפול הורמונלי הינו כשנה וחצי.
- יחד עם קרינה בחולים עם מחלה מקומית – בשנים האחרונות התפרסמו מספר גדול של מחקרים, שהוכיחו ששילוב של קרינה וטיפול הורמונלי בחולים עם סרטן ערמונית ממוקם אך בסיכון בינוני או גבוה להתפשטות, עדיף על מתן קרינה בלבד לחולים אלו. כאן ניתן הטיפול ההורמונלי לפרק זמן קצוב של חצי שנה בחולים בדרגת סיכון בינוני, ושנתיים עד 3 שנים בחולים בסיכון גבוה להתפשטות.
מתי להתחיל טיפול הורמונלי?
- בחולה גרורתי ללא סימפטומים – בדרך-כלל מקובל להתחיל טיפול הורמונלי בכל מאובחן עם סרטן ערמונית גרורתי. הסיבה לכך היא הידיעה כי הטיפול ההורמונלי יכול לדחות / למנוע את הסימפטומים מהגרורות, ובכך לשפר את איכות החיים. יחד עם זאת, אין הוכחות לכך שטיפול מוקדם יותר משפר את התוצאות לטווח ארוך או את תוחלת החיים של החולה. אף שהטיפול יעיל מבחינת סרטן הערמונית, הסיכונים לסיבוכים עקב מחלות לב ומחלות מטבוליות עולים והיתרון מתאזן.
- בחולה שאצלו ה- PSA מתחיל לטפס לאחר ניתוח כריתת ערמונית (או לאחר הקרנות לערמונית) וכשעדיין אין עדות להופעת גרורות – מצב זה מכניס את החולה למתח וללחץ, למרות שאין שום עדות לנוכחות גרורות. יחד עם זאת, צפוי שהמחלה כן תפתח גרורות. השאלה היא האם ידיעה זו מספיקה כדי להתחיל טיפול הורמונלי בשלב מוקדם, ולגרום לכל תופעות הלוואי הקשות של הטיפול. אין כיום הוכחה ליתרון בטיפול מוקדם על-פני התחלת טיפול מאוחרת יותר.
טיפול הורמונלי לסירוגין או טיפול רציף?
לאחרונה התפרסמו מספר עבודות המוכיחות שלחולים עם מחלה גרורתית בשלב התחלתי של טיפול או לחולים עם עליית PSA לאחר ניתוח או טיפול בהקרנות, ניתן לתת טיפול הורמונלי לסירוגין ואין צורך במתן רציף של הטיפול.
במידה שהטיפול הורמונלי נכשל, מה השלב הבא?
אם המחלה מתקדמת למרות הטיפול ההורמונלי הראשוני, ישנן תרופות הורמונליות נוספות שעדיין יכולות להיות יעילות. תזמון התרופות האלה מול כימותרפיה סטנדרטית תלוי בגורמים רבים, ולכן תלוי, כמובן, ברופא המטפל. גם כאן ישנה חשיבות למעקב צמוד על-ידי רופא אונקולוג המתמחה בתחום.
האם מקובל לתת טיפול הורמונלי במחלה מקומית במקום ניתוח או קרינה?
במחלה מקומית בלבד בדרך כלל אין מקום לטיפול הורמונלי כטיפול יחיד או כתחליף לטיפול מקומי. הטיפול אינו מרפא, ומספר עבודות שהתפרסמו לאחרונה הוכיחו שבמחלה מקומית אין רווח מטיפול זה. כאמור, בחלק מן החולים עם מחלה מקומית הטיפול ניתן בשילוב עם טיפול קרינתי, ובכך משפר את סיכויי הריפוי מול קרינה בלבד.
שאלות נפוצות של חולים
גילו לך סרטן בערמונית, האם מוכרחים לטפל?
באופן מפתיע לא תמיד חייבים לטפל במחלה. חולים רבים יכולים להיכנס למעקב פעיל או למעקב בלבד.
מהו מעקב פעיל? (Active Surveillance)
זוהי גישה שהתפתחה בשנים האחרונות, והמיועדת לחולים צעירים או מבוגרים ללא מחלות רקע. הגישה הטיפולית מאפשרת לחולים לדחות את הטיפול המקומי בסרטן. בכך היא מאפשרת להימנע מניתוח או מקרינה ומתופעות הלוואי הצפויות, ללא פגיעה בסיכויי הריפוי!
למי מציעים מעקב פעיל בלבד?
מעקב פעיל יוצע לחולים עם סרטן ערמונית בסיכון נמוך (כפי שמפורט לעיל), המוגדר על-בסיס שלושה מדדים עיקריים:
- 1. השלב הקליני – היעדר ממצא חשוד בבדיקה רקטלית או נוכחות ממצא מינימלי בלבד (שלב 2A)
- 2. רמת ה- PSA – חולים עם רמת PSA נמוכה מ- ng/mL10
- 3. מאפייני הביופסיה – ללא תבנית גליסון 4 או 5, ולכן דרגת גליסון (Gleason Score) שווה או פחותה מ- 6
יחד עם זאת, רוב האונקולוגים המנוסים בתחום לוקחים עוד מספר מקדמי בטחון לפני שמציעים לחולה לא לטפל:
- עליית PSA – רמות ה- PSA, גם אם מעל הנורמה, צריכות להיות יציבות ועם עלייה מאוד מתונה לכל היותר.
- תשובה פתולוגית – צריכה להראות נפח מחלה נמוך בכמות קטנה של גלילים (לא יותר משליש מהגלילים) ובאחוזים מאוד נמוכים מכל גליל (לא יותר מ- 50% לגליל).
מה נדרש מהחולה המצוי במעקב פעיל?
חולה במעקב פעיל נדרש לבצע בדיקות דם אחת ל- 3 חודשים בשנתיים הראשונות (בהמשך זה עובר לחצי שנה), הכוללות רמת PSA בדם וכן בדיקת רופא הכוללת בדיקה רקטלית. כמו כן, מתבקש החולה לחזור על ביופסיה מהערמונית בטווח זמן של כשנה מהבדיקה הראשונה, ולאחר מכן פעם ב- 3 עד 5 שנים.
מתי יחליט האונקולוג בכל זאת לטפל בחולה הנמצא במעקב פעיל?
- כשמשך הזמן שלוקח ל- PSA להכפיל את עצמו הינו פחות מ- 3 שנים
- כשהתשובה הפתולוגית בביופסיה עוקבת משתנה לדרגה 7 ומעלה
כשהאונקולוג או האורולוג מתרשמים שהגידול גדל לפי בדיקה רקטלית
מהו מעקב בלבד (Watchful Waiting)?
זו גישה מסורתית השמורה לחולים קשישים עם מחלות רקע מרובות, תוחלת חיים מוגבלת ואבחנה של סרטן ערמונית בסיכון נמוך. בחולים אלה הסכנה להתפתחות תחלואה או תמותה מהגידול נמוכה במיוחד, וזאת נוכח גילם המבוגר, המהלך הטבעי האיטי של סרטן הערמונית והסיכוי לתמותה מסיבות אחרות.
לפיכך, במצבים אלה ניתן לשקול גישה מקלה, ולהימנע ממעקב או מטיפול כלשהו בסרטן, תוך הכרה בכך שהסיכוי להתפתחות הסתמנות קלינית מהגידול במהלך חיי החולה הוא מזערי.
