ד''ר אנה גלוחוב
מנהלת המרפאה לשיקום מיני, המחלקה האורולוגית,
המרכז רפואי תל-אביב.
מנהלת המרפאה לשיקום מיני, המחלקה האורולוגית, המרכז רפואי תל-אביב.
- 1. מבוא
לפי מחקרים בעולם אחד מכל 9 גברים יחלה בסרטן הערמונית .
סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בגברים בישראל.
מגמת עלייה הייתה בתחילת שנות ה-90 (מועד בו הפכה בדיקת ה-PSA לזמינה בישראל ).
אבל חשוב לדעת הוא בר טיפול וריפוי באחוזים גבוהים מאד.
הפרעות בתפקוד המיני הם אחת התופעות השכיחות בחולים לאחר טיפול בסרטן הערמונית. הפרעות אלה פוגעות עד 85% מהאנשים שעוברים טיפולים עקב המחלה ובמיוחד לאחר ניתוח אך לא רק. כל טיופל גם הורמנלי, גם הקרנות, גם ברכיטרפיה, גם טיפולים אחרים עלולים להשפיעה על תפקוד מיני אך כל טיפול משפיע על חלקים שונים בתפקוד המיני וגם בזמנים שונים .
חשק, עוררות, זקפה, שפיכה, אורגזמה, הופעת כאבים – כל המרכיבים הללו מושפעים מטיפולים
התופעות מטרידות הן את המטופלים והן את בנות זוגם ופוגעות באיכות החיים ובמערכת היחסים בין בני הזוג .
הבעיה מהווה אתגר גם לצוות הרפואי המטפל.
ההתקדמות המדעית שחלה בשני העשורים האחרונים בכל הנוגע להבנת האטיולוגיה והפתו-פיסיולוגיה של התופעה, ההתקדמות בטכניקות ובשיטות הטיפול במחלה והופעת טיפולים חדשניים בהפרעות בתפקוד המיני–כל אלה גרמו להעלאת המודעות לצורך למנוע את הפגיעה בתפקוד המיני ולפתח שיטות טיפול חדשות.
חשוב לציין שחזרה לתפקוד מיני תקין לאחר טיפול בגידולים היא תהליך איטי שיכול לארוך עד השנתיים, אפילו כאשר מדובר באנשים צעירים שתפקודם המיני לפני הטיפולים היה תקין ואשר עברו ניתוח משמר עצב דו-צדדי או הקרנות במכשירים מתקדמים ביותר או טיפולים תרופתיים חדשניים ביותר.
.יתר על כן, ייתכן שחלק מהחולים לעולם לא יחזרו לתפקוד המיני שהיה להם לפני טיפולים
אך זה לא אומר שגברים לא יוכלו להמשיך להינות מיחסי מין .
נכון לעכשיו כבר ידועים רוב המנגנונים הגורמים להפרעות בתפקוד המיני,ובמיוחד בזיקפה.
וקיימים דרכים המאפשרות למזר נזקים אלה במהלך הניתוח ואחריו ואת הדרכים השונות לשיקום ולטיפול בהפרעות הזקפה.
- פתו-פיסיולוגיה של הפרעות בתפקוד מיני.
2.1 הפרעות בזקפה בעקבות ניתוח, הקרנה, ברכיתרפיה, טיפול הורמונלי
פגיעה בתפקוד המיני בעקבות כריתה רדיקלית של הערמונית יכולה להיות תוצאה של פגיעה בעצבים, בכלי דם או פגיעה משולבת. כמעט בכל המקרים מתרחשת בזמן הניתוח פגיעה נוירולוגית בזקפה, שבאה לידי ביטוי מיידית אחרי הניתוח, אפילו בחולים שעברו ניתוח משמר עצב דו-צדד וניתוחים רובוטיים . תהליך זה מוכר כ-Neuropraxia (נוירופרקסיה), והוא מתרחש עקב פגיעה בעצב (מתיחה של העצב או לחץ על העצב), נזק תרמי (שימוש בדיאתרמיה) בסביבת העצבים, איסכמיה של העצב עקב פגיעה באספקת דם אליו ותהליך דלקתי כתוצאה מטראומה כירורגית מקומית .
בעקבותNeuropraxia נגרם איבוד זקפה לילית, וכתוצאה מכך נוצרת ירידה קבועה בהספקת חמצן ( היפוקסיה) לגופים הספוגיים ( רקמה ספוגית שממנה בנוי הפין ).
זו הסיבה לאקומולציה (ליקוט) מקומית של קולגן, לאפופטוזיס (Apoptosis) של השריר החלק בגופים הספוגיים, ולפיברוזיס מקומי שגורמת לירידה נוספת בחמצון (היפוקסיה) ולירידה ביצירת החומרים האמורים לדכא את סינתזת הקולגן .
מעגל קסמים זה גורם להפרעה משולבת באספקת הדם העורקית והוורידית ומסתיים בהפרעה קבועה במנגנוני הזקפה .
בשנים האחרונות הוכח כי פגיעה בעצבים הקברנוזלים יחד עם הגברת כמות הקולגן גורמים לפיברוזיס והאפופטוזיס ברקמת הפין.
ההבנה הזאת מהווה בסיס לטיפול כרוני בכדורים מסוג מעקבי פוספודיאסטרזה 5 בהפרעות זקפה אחרי כריתה של הערמונית וגם אחרי טיפולים אחרים
סיבה משמעותית אחרת התורמת להפרעות בזקפה לאחר טיפולים היא פגיעה בזרימת דם עורקי בזמן הטיפולים .
פתו-פיסיולוגיה של הפרעה בזקפה לאחר טיפול קרינתי ו/או ברכיתרפיה שונה מזו שאחרי ניתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית ומתאפיינת בפגיעה עצבית ובפגיעה באספקת הדם לפין, בנזק קרינתי ישיר לשריר החלק בגוף הקברנוזלי של הפין. השינויים המבניים המתרחשים בשריר החלק יכולים להיות מיידיים או להופיע אחרי זמן רב.
הם גורמים להפרעות בזרימת הדם ותורמים ליצירת פיברוזיס בפין על ידי פגיעה בעצבוב הפין .
2.2 פגיעה במנגנון האורגזמה וכאבים בעת האורגזמה
הטיפולים השונים הניתנים לחולי סרטן הערמונית יכולים לפגוע במנגנון האורגזמה ולגרום לכאבים בזמן האורגזמה ובכלל בזמן בקיום יחסי המין. לא מעט מטופלים מעידים על העדר אורגזמה או על ירידה בעוצמתה .
לא פחות חשוב שרוב החולים לאחר טיפולי בסרטן הערמונית לא מקבלים מספיק הסבר על הבדל ביין השפיכה לבין האורגזמה שהיא למעשה ההרגשה של "WOW" בסוף של האקט המיני. והם סבורים שאם בסוף קיום יחסי מין לא יוצא שום נוזל אז הם איבדו את היכולת ליהנות מיחסי מין – וזה ממש לא כך.
2.3 הפרעות בחשק המיני בחולה עם סרטן הערמונית
חלק מחולי סרטן הערמונית מאבדים את החשק לקיים יחסי מין מיד אחרי גילוי המחלה.
אצל אחרים ההפרעות האורגניות בחשק המיני קשורות בעיקר בטיפולים ההורמונליים .
בחלק לא מבוטל מהחולים שעברו ניתוח החשק הירוד לא נובע מהפרעה הורמונלית אלא מתסכולים וחששות שקשורות להפרעות זקפה.
- הגורמים המשפיעים על חזרה לתפקוד מיני אחרי טיפולי בסרטן הערמונית
3.1 השפעת גיל המטופל
השפעת הגיל על יכולת המטופל לחזור לתפקוד מיני נבדקה במספר רב של עבודות.
הסברה המקובלת כיום היא שמטופלים שעוברים את הטיפולים לפני גיל 50-60 ומחלתם ממוקמת בערמונית חוזרים לתפקוד מיני מהר יותר מאלה שעברו טיפולים אחרי גיל 70 .
אבל !!! לא מעט גברים אחרי גיל 70 מראים תוצאות מצוינות של שיקום מיני כאשר הם מגיעים למרפאה עם מוטיבציה גבוהה לטפל בבעיה !!!
3.2 השפעת רמת התפקוד המיני לפני הניתוח
למצב התפקוד המיני לפני הטיפולים מייחסים חשיבות רבה וקיימת הסכמה כללית שגברים שהתפקוד המיני שלהם היה תקין לפני התערבות קרוב לוודאי יחזרו לפעילות מינית בשיעור גבוה יותר מגברים שסבלו מהפרעות.
אבל !!!! גם אלו שהגיעו לטיפולים עם תפקוד לקוי יכולים לקחת התמודדות עם סרטן כנקודת מפנה ולהתחיל לטפל בבעיה שלא טיפלו בה קודם.
- אבחון הפרעות בזקפה בחולי סרטן הערמונית
הבירור של התפקוד המיני בחולים, לפני ואחרי הטיפול, עבר שינויים רבים.
בהחלטה על דרכי הבירור ניתנת חשיבות רבה לדעתם ולמטרתם של המטופל והפרטנר המיני שלו.
אחרי בדיקות מורכבות, ולעתים מיותרות, שהשתמשו בהן בעבר,כיום רוב הרופאים משתמשים לערכת התפקוד המיני בשאלון בינלאומי לתפקוד מיני (IIEF) בגרסה מלאה או מקוצרת (IIEF-6) ובשאלון להערכת הבריאות המינית של הגבר . שיחה עם המטופל ( ובת הזוג ) כאשר הוא עונה לשאולות של רופא עם ניסיון של שנים רבות בתחום נותנים מענה מספק להערכת התפקוד לפני הטיפול ואחריו. העמדה הזאת מקובלת גם על ידי החברה הבינלאומית והאירופית לבריאות מינית.
בעוד שבדיקת NPT, המודדת זקפות ליליות של המטופל, עוזרת לאבחן אם מדובר בפגיעה אורגנית או נפשית, בדיקת דופלקס –דופלר דינמי (DCDD) עוזרת להעריך את המצב ההמו-דינמי בפין ואף משמשת מבחן לאפשרות הטיפולית של הזרקות לפין.
לסיכום, בירור בעזרת מכשירים של תפקוד המיני של חולה בסרטן הערמונית אחרי טיפולים הוא מינימלי, מותאם לצרכים וליכולתם של בני הזוג, ונכון להיום משתמשים בו אך ורק במצבים מיוחדים, כמו לפני החלטה על השתלת תותב או כאשר יש צורך בהוכחת הפגיעה בביטוח לאומי .
- טיפול בהפרעות בתפקוד המיני בחולי סרטן הערמונית
הטיפול בהפרעות בתפקוד המיני בחולי סרטן הערמונית מורכב וכולל גורמים שונים ולכן רצוי שיהיה ממוקד ויתקיים במרפאות ייחודיות, שבהן צוות מיומן ומודע לחשיבות של שיקום החולה.
חשיבות רבה ומיוחדת יש לרצון המטופל והפרטנר המיני שלו, למצב בריאותו של המטופל כולל מחלות כרוניות וטיפול בהן, ליכולתו הפיזית, ליכולתו הכלכלית ולמעורבות מערכת הבריאות בהשתתפות בטיפול.
הטיפולים הרפואיים הקיימים היום כוללים: טיפול תרופתי, הזרקות , מכשיר ואקום, טיפול תוך שופכתי, טיפולים בגלי הלם, טיפולים במכשיר וורטיקה, טיפולים משולבים, השתלת תותב, טיפול הורמונלי בטסטוסטרון – בחלק קטן מהמקרים.
5.1 למה יש צורך בתוכנית לשיקום מוקדם של התפקוד המיני בחולי סרטן הערמונית?
המטרה העיקרית של תוכנית לשיקום התפקוד המיני היא לשמור על השריר החלק הפונקציונלי בגופים המחילתיים בתקופת הנוירופרקסיה.
מאחר שהיום יש בידינו הוכחה מעבדתית וקלינית שאפשר לשקם את התפקוד המיני אחרי הטיפולים השאלה המרכזית היא איך ומתי להתחיל בהליך השיקום .
מחקרים רבים תומכים בסברה שניתן לשקם את התפקוד המיני בעזרת טיפול פומי, הזרקות של תרופות מרחיבות כלי דם, משאבת וואקום.
קיימת הסכמה כללית שהשיקום צריך להתחיל מוקדם ככל האפשר ובתדירות קבועה.
5.2 מניעה וטיפול במעקבי פוספודיאסטרזה 5 (PDE5I)
מניעה וטיפול בחולי סרטן הערמונית באמצעות PDE5I קיבלו בשנים האחרונות תנופה גדולה.
מתן טיפול יומי ב-PDE5I במינונים קטנים הוכיח את יעילותו בשיקום ובשמירה על התפקוד המיני בתוספת (או ללא) של מינון מלא בעת הצורך.
5.3 טיפול בהפרעות בזקפה בהזרקות לתוך הגופים הספוגיים (IC)
נכון להיום טיפול בהזרקות נחשב כטיפול של קו שני לאחר ניסיון שימוש בתרופות, אבל יש לציין שאחוזי הצלחה של ההזרקות עולים על אלה של PDE5I. רוב המטופלים מוכנים לקבל את הטיפול בהזרקות ובמיוחד בשלבים המוקדמים לאחר התערבות כאשר תרופות לא תמיד עובדות.
במחקרים רבים הוכח שלטיפול IC יש מקום חשוב הן בשיקום התפקוד המיני והן כטיפול קבוע בחולי סרטן הערמונית .
הזרקה של תרופה בודדת (Alprostadil) או שילוב של מספר תרופות (Alprostadil, Papaverine, Phentolamin) השיגו 90-95 אחוזי הצלחה, ושילובים של התרופות הורידו את תופעות הלוואי.
בשנים האחרונות החלו להשתמש בהצלחה בשילובים של זריקות עם ,PDE5i
טיפול ב אלפרוסטדיל ומשאבת וואקום באותם מקרים שבהם הטיפול רק ב-PDE5i נכשל .
5.4 טיפול בהפרעות זקפה במשאבת ואקום ( VED)
שימוש במשאבה בחולי סרטן ערמונית קיבלה תנופה חדשה, הן למטרת טיפול והן למטרת שיקום היכולת הזקפתית.
יתר על כך, טיפול זה הוכיח עצמו כיעיל כאשר השתמשו בו בשילוב עם PDE5i והזרקות לגופים הספוגיים. הסברה היא ששימוש ב-VED זמן קצר לאחר טיפול בסרטן הערמונית מעודד את חמצון השריר בגופים הספוגיים , מונע פגיעה וסקולרית , מוריד יצירת פיברוזיס אפילו בהעדר זקפות ליליות ומגביר את הסיכוי לשמור על התפקוד המיני.
פורסמו מספר עבוות על כך ששימוש קבוע ב-VED יכול למנוע איבוד של אורך והיקף הפין לאחר טיפולים בסרטן הערמונית. אחוזי ההצלחה הגבוהים, קלות הטיפול והעדר תופעות הלוואי הופכים את הטיפול לאטרקטיבי.
עם זאת, הצורך "להתעסק" במכשיר, מסורבלות השימוש והשפעה פסיכולוגית שלילית על המטופל והפרטנר המיני שלו גורמים להפסקת הטיפול כאשר אין הדרכה נכונה מצד אנשי מקצוע.
5.5 השתלת תותב בחולים עם סרטן ערמונית.
למרות שאחוזי ההצלחה של השתלת תותב הם מהגבוהים ביותר ומגיעים ל-95%-98%, עדיין מעטים החולים שבוחרים בטיפול זה כאופציה טיפולית ראשונה. חולים לפני ניתוח השתלת תותב חייבים להיות מודעים שאין אופציה טיפולית אחרת אם ההשתלה נכשלת .
5.6 טיפולים בגלי הלם ובמכשיר ורטיקה.
למרות שמהתחלה טיפולים הללו לא היו מיועדים לחולים עם סרטן הערמונית , בשנים אחרונות כל כנס מקצוי מתפרסמים נתונים על תרומה של טיפולים הללו בשיקום חולים לאחר סרטן ערמונית. חשוב לציין שלא מדובר ב "טיפול קסם " אלא בטיפולים שעוזרים כאשר משלבים אותם עם טיפולים אחרים.
5.7 טיפול בטסטוסטרון בחולי סרטן הערמונית
מתן טסטוסטרון לחולי סרטן הערמונית היה "אסור" במשך שנים רבות בטענה שמתן טיפול זה יכול לגרום ל"התפרצות" המחלה מחדש. יתרה על כן, מתן טסטוסטרון באופן קבוע נחשב כחושף גברים להתפתחות סרטן הערמונית.
מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות הוכיחו כי לטיפול בטסטוסטרון יש מקום לאחר מספר שנים של החלמה מלאה, ללא עדות ביוכימית לחזרת המחלה (PSA=0) למשך שנה עד שלוש שנים, והחולים לא נמצאים בקבוצת סיכון גבוהה.
אבל !!! אך ורק תחת מעקב צמוד של אונקולוג.
- סיכום
הפרעות בתפקוד המיני בחולים עם סרטן הערמונית הן אחת הבעיות הקשות והמעיקות על החולה ועל הפרטנר המיני שלו גם לאחר החלמה מסרטן.
התופעה יכולה להתחיל לפני גילוי המחלה או אחרי הטיפול. שכיחות התופעה גבוהה מעל למדווח, אפילו בקבוצת החולים שעברו טיפולים משמרי עצבים. פתו-פיסיולוגיה של התופעה מורכבת וכוללת מנגנונים רבים. הבירור והטיפול מצריכים גישה כוללנית ורצוי שיתבצעו במרפאות ייחודיות. האופציות הטיפוליות רבות ואחוזי ההצלחה גבוהים כאשר מתחילים שיקום מיני בזמן ועל ידי רופא בעל ידע וניסיון בתחום.
חשוב לציין :
ברוב המטופלים לאחר טיפולים בסרטן הערמונית מדובר בריפוי מלאה מהמחלה.
הם רק צריכים לעבור בדיקת דם ולהגיע למעקב אצל רופא אונקולוג .
דהיינו – לעמת מחלות סרטן האחרות – גבר עם סרטן הערמונית לאחר טיפול נחשב לבן אדם בריא שיכול לחזור לחיים המלאים .
ויש סיכוי שגם תפקוד המיני השתפר לפחות חלקית תוך שנה- שנתיים
ברוב המקרים אדם שתפקדו המיני היה תקין חווה ירידה ביכולתו לתפקד " כמו קודם "
לאחר הטיפולים . דבר שגורם לשינויים דרמטיים באיכות חייו.
בתקופה הזאת המטופל נשאר בהרבה מקרים לבד ואין לו כתובת מדויקת לפנות לעזרה.
חשוב לציין שטיפולים במרפאה שלנו הם תואמים לפרוטוקולים הטיפוליים שקיימים מזה שנים באירופה ובארצות הברית תוך התאמה לצרכים של המטופלים הישראלים .
